Adesão ao tratamento é atualmente entendida como a utilização ideal dos antirretrovirais da forma mais próxima do prescrito, respeitando as doses e horários (BRASIL, 2017).

É fundamental para o sucesso do tratamento, tanto no âmbito individual quanto coletivo. Além de trazer inúmeros benefícios para a saúde das pessoas vivendo com HIV/Aids, suprime a carga viral a níveis indetectáveis, previne a resistência e reduz de modo importante o risco de transmissão sexual do vírus.

A adesão permanece como o maior determinante da resposta terapêutica e também como um grande desafio para sua manutenção, sendo uma das principais causas de falha de tratamento. Tem como finalidade suprimir a carga viral para níveis indetectaveis, que resultará em benefícios imediato para a saúde das pessoas vivendo com HIV/Aids e se isto se der de forma sustentada (2 cargas virais indetectáveis num período de 6 meses) irá prevenir o aparecimento de resistência viral aos ARV e reduzir o risco de transmissão do vírus por via sexual a níveis insignificantes (Indetectável = Intransmissível – I = I).

Trata-se de é um processo dinâmico, que varia de pessoa para pessoa e na mesma pessoa ao longo do tempo. É multidimensional, abrangendo aspectos do usuário (clínicos, psicossociais, culturais e comportamentais) e do serviço (acesso, existência de atividades de promoção da adesão, equipe multidisciplinar, trabalho em conjunto com o usuário, atendimento humanizado, etc.), fruto de uma aliança terapêutica entre usuário e profissional (CARACIOLO, 2007).

Ao longo do acompanhamento ambulatorial, a retenção ao cuidado possui papel central na supressão viral sustentada, sendo essencial para manutenção do acesso à TARV. As PVHA com retenção abaixo do ideal levam o dobro do tempo para atingir supressão viral (CRAWFORD, 2017). Sem retenção não há adesão.

O sucesso na adesão aos antirretrovirais envolve sua tomada na dose e frequência prescritas, comparecimento às consultas agendadas, realização de exames e a retirada dos medicamentos na data prevista (a não retirada de TARV após 7 dias da data prevista é sinal de alerta e a não retirada de TARV a partir de 3 meses caracteriza abandono).

Os princípios que norteiam o Sistema Único de Saúde são aspectos fundamentais para as ações de adesão em HIV/Aids: humanização, integralidade, equidade (reconhecer e respeitar as diferenças individuais) e universalidade.

O tratamento antirretroviral deve ser iniciado desde que a pessoa que vive com HIV e aids esteja esclarecida sobre benefícios e riscos, motivada e preparada, respeitando sua autonomia. Deve-se enfatizar que uma vez iniciada não deverá ser interrompida, e em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para seu início.

São aspectos que podem prejudicar a adesão (BRASIL, 2017):
• Efeitos colaterais da medicação antirretroviral;
• Irregularidade na frequência ao serviço, por qualquer motivo;
• Complexidade do regime terapêutico, que inclui o número de doses e de comprimidos que precisam ser ingeridos diariamente;
• A precariedade ou ausência de suporte social afetivo e/ou material/instrumental, bem como a percepção por parte da pessoa de que esse apoio é insuficiente;
• Baixa escolaridade, habilidades cognitivas insuficientes para lidar com as dificuldades e as exigências do tratamento;
• Não aceitação do diagnóstico, não reconhecer que a condição de infecção pelo HIV é uma realidade;
• Presença de transtornos mentais, como depressão e ansiedade;
• Relação insatisfatória do usuário com o médico e com os demais profissionais da equipe de saúde;
• Crenças negativas, informações inadequadas e falta de conhecimento sobre a infecção e o tratamento;
• Uso abusivo de álcool e outras drogas;
• Dificuldade de adequação à rotina do tratamento;
• Medo da discriminação; exclusão.

A má adesão é uma das principais causas de falha terapêutica, por isso a compreensão desses aspectos dificultadores é o primeiro passo para o seu manejo e superação. As dificuldades devem ser identificadas e compreendidas caso a caso, uma vez que a vivência de dificuldades, bem como de facilidades para a adesão, difere de uma pessoa para outra.

Considerando essa singularidade, o Projeto Terapêutico Singular é uma ferramenta importante para o sucesso da adesão. Deve ser elaborado junto ao usuário, pois, quando este entende seu tratamento e participa das decisões a respeito do mesmo, torna-se mais propenso a aderir com mais facilidade ao tratamento.

Conversar sobre o que são HIV e Aids, os períodos assintomáticos e sintomáticos da infecção, o que o HIV afeta no organismo, como o vírus se multiplica nos linfócitos T CD4, a ação dos medicamentos antirretrovirais para impedir a replicação viral e seus efeitos colaterais são temas fundamentais para que a PVHA compreenda a cronicidade de sua doença e seu tratamento.

São estratégias importantes para adesão (SÃO PAULO, 2017a; SÃO PAULO, 2017b):
• Adaptar o esquema de medicação ao estilo de vida do usuário;
• Realizar abordagem em equipe interdisciplinar para prescrição da TARV, com a finalidade de facilitar a adesão adequada desde o início;
• Agendar retorno ao serviço em no máximo 15 dias após início da medicação para observação e manejo de eventos adversos e outras dificuldades relacionadas à adesão;
• Manter a motivação do usuário para a adesão;
• Identificar os fatores relacionados à não adesão;
• Orientar e esclarecer as dúvidas a respeito do tratamento, detectadas na dispensação de medicamentos – assistência farmacêutica;
• Facilitar o acesso aos ARV sempre que o usuário procurar a unidade de saúde sem os medicamentos. O usuário não pode ir embora da unidade sem os antirretrovirais. Deve ser atendido no mesmo dia pelo médico e/ou outro profissional de nível superior que possa fornecer os medicamentos previamente, prescritos após orientações;
• Realizar atendimentos individuais e coletivos focalizados na adesão, como consulta de enfermagem, consulta farmacêutica, grupos terapêuticos, grupos focais, etc.;
• Monitorar continuamente a adesão visando a identificação precoce de irregularidades para intervir mais rapidamente, prevenindo a não adesão e o abandono do tratamento. Isto envolve acompanhar a retirada das medicações, o comparecimento às consultas médicas e os resultados da carga viral e
• Estruturar espaços de reuniões e trocas entre a equipe multi, para discussão de casos, atualização e encaminhamentos necessários.

Avaliação e monitoramento da adesão:
Todos os profissionais da equipe multidisciplinar são responsáveis por avaliar a adesão no cotidiano do atendimento.
Atualmente, estão recomendados para monitorar a adesão à TARV o autorrelato do usuário, o monitoramento da carga viral, da retirada dos antirretrovirais e do comparecimento às consultas médicas. São métodos diretos e indiretos de aferição do uso dos medicamentos, que podem facilmente ser incorporados pelo serviço.

Indagar sobre a rotina de uso dos medicamentos, efeitos colaterais, dificuldades e como o usuário maneja o tratamento é essencial para detectar e sanar irregularidades. O autorrelato é um dos métodos mais utilizados para estimar a adesão ao tratamento na prática ambulatorial (BRASIL, 2017).

A carga viral HIV é considerada o padrão-ouro para monitorar a eficácia da TARV e pode ser utilizada para detectar precocemente problemas na adesão, sempre que se tornar detectável e/ou em contínua elevação. A falha virológica é definida pela ocorrência de carga viral detectável após seis meses do início (ou mudança) do tratamento ou quando a carga viral se torna detectável em pessoas que mantinham supressão viral (carga indetectável) com o tratamento.

O monitoramento da dispensação dos antirretrovirais por meio do SICLOM é um instrumento gerencial, simples e potente para vigilância da adesão, busca e resgate dos usuários. Possibilita a identificação de retiradas irregulares e do abandono de tratamento. É necessário estabelecer fluxos para detecção dos atrasos e estratégias de intervenção, com levantamento mensal no sistema.

A identificação de faltas às consultas pode ser obtido por meio do acompanhamento do agendamento pelo Sistema Integrado de Gestão de Atendimento (SIGA) e pela informação da equipe (incluindo a recepção) das faltas no dia. Deve-se construir fluxo de informação dos usuários que faltaram às consultas e a gerência e/ou profissionais que desencadearão ações de contato e busca.

Existem outros métodos de avaliação da adesão ao tratamento, mas que são utilizados de forma mais restrita comocontagem de pílulas, utilização de questionários, frascos com dispositivo para monitoramento eletrônico.
Alerta de má adesão e abandono:

São considerados sinais de alerta para a má adesão a não retirada de TARV após sete dias da data prevista para uma nova retirada e/ou falta às consultas médicas (BRASIL, 2009).

O Ministério da Saúde recomenda que sejam considerados casos de abandono ao tratamento, os usuários que não retirarem os antirretrovirais a partir de 100 dias após a data prevista e não retornarem às consultas em seis meses (BRASIL, 2009).

Recomendações:
• Todos os serviços devem instituir estratégias de monitoramento e de promoção da adesão aos antirretrovirais;
• Manter a equipe capacitada para avaliar a adesão aos antirretrovirais em todas as consultas;
• Valorizar o autorrelato, especialmente quando há referência de dificuldades;
• Realizar avaliação sistemática da farmácia sobre a retirada dos ARV – avaliar mensalmente usuários em atraso e em abandono;
• Manter o SIGA atualizado;
• Instituir consulta de adesão sempre que for detectado falta de supressão viral, falta às consultas, atraso na retirada dos ARV e
• Implantar a busca e resgate dos casos em abandono de tratamento e/ou do serviço.

Para promover e manter a adesão aos antirretrovirais é necessário acompanhar as tomadas dos medicamentos, o comparecimento às consultas e exames agendados e especialmente, a retirada das medicações na data prevista. É útil perguntar sempre, investigar problemas e dificuldades relacionadas às tomadas, ficar alerta e conversar com o usuário sempre que não comparecer às consultas e coleta de exames sem aviso prévio, principalmente, sempre que houver atraso na retirada dos antirretrovirais.

A importância de identificar os usuários faltosos e em abandono, permite ao serviço estabelecer estratégias para promoção e manutenção da adesão ao tratamento e também de prevenção da má retenção ou abandono do serviço.


 

Referências bibliográficas:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Nota Técnica nº 208. 2009 - UAT/DST/AIDS/SVS/MS. Orientações para abordagem consentida, alerta de má adesão aos antirretrovirais e critério de abandono ao tratamento. Brasília, 2009. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pt-br/legislacao/nota-tecnica-no-2082009>. Acesso em: 02 abr. 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília, DF. 2017. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pcdt>. Acesso em: 16 mai. 2018.

CARACIOLO, JMMC; SHIMMA, E. (Org.). Adesão - da teoria à prática: Experiências bem sucedidas no Estado de São Paulo. São Paulo: Centro de Referência e Treinamento DST/Aids. 2007. 289 p. Disponível em: <http://www3.crt.saude.sp.gov.br/arquivos/pdf/publicacoes_dst_aids/Adesao.pdf>. Acesso em: 21 mai. 2018.

CRAWFORD TN; THORNTON A. Retention in Continuous Care and Sustained Viral Suppression: Examining the Association among Individuals Living with HIV. Journal of the International Association of Providers of AIDS Care, 2017, Vol. 16(1) 42–47.

SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, CCD, Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids. Diretrizes para Implementação da Rede de Cuidados em IST/HIV/AIDS - Manual de Assistência. Série: Diretrizes para Implementação da Rede de Cuidados em IST/HIV/AIDS. 2017a.
_____________________________________________________________________________________. Diretrizes para Implementação da Rede de Cuidados em IST/HIV/AIDS? - Manual Gestão da Rede e dos Serviços de Saúde. ?Série: Diretrizes para Implementação da Rede de Cuidados em IST/HIV/AIDS. 2017b.