Boletim PRO-AIM nº 30 / 4º trimestre 1997

Cartas aos médicos para esclarecimento da causa básica da morte: a experiência do PRO-AIM

As informações de mortalidade são importantes para o diagnóstico das condições de vida e saúde das populações, vigilância epidemiológica, monitoramento e avaliação dos serviços de saúde. No entanto, quando a qualidade das informações registradas na Declaração de Óbito (DO) não é satisfatória, o seu uso fica limitado. Visando a melhoria desta qualidade, o PRO-AIM solicita esclarecimentos aos médicos declarantes acerca da causa básica da morte (CBM). Esta, segundo a Organização Mundial da Saúde, é "a doença ou lesão que iniciou a sucessão de eventos mórbidos que levou diretamente à morte ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fatal". A CBM deve constar da última linha preenchida da parte I do atestado médico da DO.

Os critérios definidos pelo PRO-AIM para esclarecimentos incluem suspeitas de AIDS, causas mal definidas e descrições incompletas da CBM. A investigação de suspeitas de morte materna é feita pelo comitê municipal a partir da busca de casos no PRO-AIM. Suspeitas de AIDS incluem diversas causas de morte não usuais em adultos jovens, além de infecções oportunistas e outros quadros comumente associados à sindrome. Entre as descrições incompletas da CBM estão aquelas causas que não definem uma patologia de base e sim uma conseqüência ou complicação desta, tais como: peritonite, hemorragia digestiva e a obstrução intestinal.

No período de 1992 a 1997 foram encaminhadas 6.830 cartas para esclarecimentos junto aos médicos, com porcentual de respostas de 40% (2.730). A informação adicional fornecida permitiu alteração da causa básica da morte em 1.649 declarações, o que correspondeu a 60,4% das respostas.

Cerca de 25% das solicitações enviadas (1.772) referiam-se a óbitos cuja CBM fazia parte do grupo das doenças infecciosas e parasitárias, incluindo as pneumonias. A maior parte foi considerada como suspeitas de AIDS. Obteve-se 41,3% de respostas, permitindo alterar a CBM em 319 declarações, incluindo 88 casos de AIDS. Do total de mortes esclarecidas como devidas a AIDS, apenas oito delas haviam sido atestadas como tuberculose, seis como septicemia, enquanto que em 36 mortes a CBM informada foi pneumonia. No total, captaram-se 122 mortes por AIDS não informadas na DO original.

Entre as descrições incompletas relacionadas ao aparelho digestivo foram encaminhadas 414 cartas cuja CBM atestada foi hemorragia digestiva. Das 160 respostas obtidas, 118 alteraram a CBM, em sua maior parte para úlcera péptica e doenças do fígado, incluindo aquelas decorrentes do uso do álcool. Também foram esclarecidos 40 óbitos por peritonite, 47 devidos a perfuração/obstrução intestinal e 8 decorrentes de hipertensão portal.

Ainda em relação às descrições incompletas foi esclarecida a CBM de 35 casos atestados inicialmente como devidos a varizes esofágicas, 34 a cardiopatias não especificadas e 116 a insuficiências renais.

Em relação às neoplasias, as 581 respostas, das 1.200 cartas enviadas, levaram a 311 alterações, incluindo a identificação de 235 sedes primárias de neoplasias. Para as causas de morte mal definidas foram encaminhadas 581 cartas, com 142 respostas e 103 esclarecimentos relacionados a afeções diversas.

Os resultados mostram que é significativo o número de DOs com problemas no preenchimento. Estes vão da omissão da real causa básica da morte ao seu registro na parte II do atestado. Erros no preenchimento da seqüência de eventos mórbidos que levou à morte ocorrem tanto pela ausência de lógica na seqüência quanto pela inversão da seqüência de eventos com a CBM na primeira linha da parte I do atestado ao invés de ser registrada na última linha. Sabe-se que o tema e suas implicações técnicas, éticas e legais são pouco discutidas na graduação, residência e atualização médicas, sendo necessária a conscientização sobre a importância do correto preenchimento da Declaração de Óbito. Esta, mais do que um documento obrigatório para o sepultamento, representa uma fonte de informações fundamental para a investigação científica e a atuação do poder público, em especial na área da saúde.

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