Boletim PRO-AIM nº 17 / 3º trimestre 1994
A qualidade do preenchimento da causa básica de óbito no município de São Paulo
A partir de uma perspectiva nacional, as estatísticas de mortalidade no município de São Paulo (MSP) parecem apresentar uma boa qualidade. Enquanto no Brasil, em 1989, 18,4% das mortes tiveram como causas atestadas os sinais, sintomas e afeções mal-definidas da classificação internacional de doenças (CID), grande parte destas ocorrida sem assistência médica, esta proporção no MSP foi de apenas 1,5% naquele ano. Este quadro otimista da qualidade das estatísticas de mortalidade em São Paulo, no entanto, esconde uma realidade não tão satisfatória. Observa-se que grande parte das causas atestadas como básicas, apesar de não constarem no capítulo de afeções mal definidas da CID, refletem diagnósticos evidentemente secundários.
A causa básica da morte é definida como a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal. O atestado médico da declaração de óbito (DO) apresenta duas partes, sendo que na parte I existem as linhas a, b e c. A causa básica deve sempre constar no atestado e ser preenchida na última linha informada da parte I antecedida pelas causas conseqüenciais, ficando na linha "a" a mais recente. Na parte II devem ser colocadas as causas que tenham contribuído para a morte, porem não diretamente relacionadas ao óbito.
Alguns dos erros mais freqüentemente observados no preenchimento do atestado médico são a ausência da real causa básica e a inexistência de seqüência lógica entre as causas informadas. Outra incorreção é a inversão da seqüência lógica correta com a causa básica preenchida na linha "a" da parte I, sendo que nas demais constariam causas consequenciais. O preenchimento de uma seqüência correta, porém com a causa básica ultrapassando a linha "c" da parte I e sendo informada na parte II é outro erro comum. Neste último caso, o melhor a fazer é omitir alguma causa intercorrente ou terminal, mantendo a causa básica na última linha da parte I.
Encontra-se em desenvolvimento, junto ao conselho consultivo do PRO-AIM, um projeto que tem como objetivo identificar serviços de saúde onde ocorre um grande número ou uma grande concentração de atestados com causas básicas incorretas. Neste estudo foram excluídas as declarações atestadas nos serviços de verificação de óbitos e no Instituto Médico Legal. Resultados iniciais identificaram diversos hospitais que apresentaram em 1994 uma grande proporção de preenchimento incorreto da declaração de óbito e que apenas 12 médicos atestaram 5% do total das DOs analisadas.
Entre os diagnósticos que foram freqüentemente atestados e que raramente são causas básicas de morte estão insuficiência cardíaca, septicemia, tromboembolismo pulmonar, hemorragia digestiva, edema agudo do pulmão, distúrbios hidro-eletroliticos, peritonite e insuficiência respiratória aguda. Por outro lado, causas indeterminadas e mal definidas, tais como a parada cardiorespiratória, parada cardíaca, choque, coma e convulsão ainda são atestadas como básicas. Somados, estes diagnósticos representam mais de 8% do total de causas naturais de morte no MSP. Conclui-se que melhorias podem ser conseguidas através de reciclagens prioritárias para serviços de saúde e profissionais.
O PRO-AIM tem ainda desenvolvido atividades de melhoria de qualidade do preenchimento da "DO" com envio de solicitações de esclarecimentos da causa básica da morte aos médicos declarantes.
Nestas solicitações, o programa inclui as suspeitas de AIDS e afeções mal definidas ou descrições incompletas da causa da morte e tem mantido porcentuais satisfatórios de respostas. A melhoria da qualidade das informações de mortalidade no MSP vai possibilitar a potencialização dos seus usos em diagnósticos de saúde e vigilância epidemiológica, além de permitir a avaliação das políticas públicas e sociais que devem ser voltadas a melhoria da qualidade de vida da população da cidade.
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